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    慢阻肺稳定期非药物干预

    时间:2021-06-28 08:13:56    

         
      非药物干预是稳定期慢阻肺治疗的重要组成部分,与药物治疗起到协同作用,包括:患者管理、呼吸康复治疗、家庭氧疗、家庭无创通气、疫苗、气道内介入、外科治疗等。

      呼吸康复治疗:

      呼吸康复的定义是,“在全面评估基础上,为患者提供个体化的综合干预措施,包括但不限于运动锻炼、教育和行为改变,目的是改善慢性呼吸疾病患者的生理及心理状况,并促进健康行为的长期保持。”呼吸康复可减轻患者呼吸困难症状、提高运动耐力、改善生活质量、减轻焦虑和抑郁症状、减少急性加重后4周内的再住院风险。对于有呼吸困难症状的患者,呼吸康复应作为常规推荐。

      相对禁忌证包括:不稳定心绞痛、严重的心律失常、心功能不全、未经控制的高血压等,或存在影响运动的神经肌肉疾病、关节病变、周围血管疾病等,或严重的认知功能或精神障碍等。

      规律的运动训练是呼吸康复的核心内容。每个慢阻肺患者的运动训练计划应根据全面评估结果、康复目标、康复场所以及可提供的仪器设备来决定。运动训练处方包括运动方式、频率、持续时间、运动强度和注意事项。运动方式分为有氧训练、阻抗训练、平衡柔韧性训练、呼吸肌训练等。

      有氧训练又称耐力训练,指机体动用全身大肌群按照一定的负荷、维持长时间运动能力,常见的有氧运动包括快走、慢跑、游泳、打球等;阻抗训练又称力量训练,是指通过克服一定量的负荷来训练局部肌肉群的一种运动方式,阻抗训练方式通常包括器械训练和徒手训练,器械训练主要包括哑铃、弹力带、各种阻抗训练器械;徒手训练采用抗自身重力方式如深蹲、俯卧撑等;平衡柔韧训练可以提高患者柔韧性,对于预防运动损伤、扩大关节活动范围有重要作用,常见的柔韧训练包括太极拳、八段锦、瑜伽等;呼吸肌功能下降是导致慢阻肺患者肺通气功能不足、气促的常见原因之一,呼吸训练主要包括缩唇呼吸、腹式呼吸及呼吸肌耐力训练。

      呼吸康复可以在医院、社区和居家等场所开展,如果康复的频次和强度一致,可以得到等效的结果。然而,考虑到实际情况,仍然推荐传统的医务人员监管的康复方案为首选。稳定期患者康复疗程至少6~8周,医务人员监督下至少每周2次。急性加重住院期间何时开始康复尚有争议,有研究发现出院后2周内开始康复可以减少患者再住院和死亡。

      慢阻肺患者常存在营养不良及心理障碍。通过营养干预可改善患者营养状况、总体重、运动能力和一般健康状况;心理干预可显著改善慢阻肺患者焦虑抑郁症状,增加患者治疗依从性;健康教育可提高患者自我管理能力,并可改善预后。

      部分慢阻肺患者在行走、穿鞋、穿衣、洗漱等日常活动中会感觉气短、呼吸费力,无法完成日常生活,通过居家康复节能指导如:借助鞋拔子穿鞋、助行器行走,步行时控制吸呼比等可减少氧耗,减轻呼吸困难,可以减少患者日常生活对他人的依赖,提高生活质量。

      氧疗:

      慢性呼吸衰竭的患者进行长期氧疗(long-term oxygen therapy,LTOT)可以提高静息状态下严重低氧血症患者的生存率,对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。

      LTOT一般经鼻导管吸入,流量1.0~2.0 L/min,>15 h/d。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平,静息状态下,达到PaO 2 ≥60 mmHg和(或)使SaO 2 达到90%,以维持重要器官的功能,保证周围组织的氧气供应。

      家庭无创通气:

      家庭无创正压通气(hNPPV)治疗稳定期慢阻肺患者经历过一段时间的争论,近期大样本临床对照研究证实,对于存在严重二氧化碳潴留(PaCO 2 ≥ 52 mmHg,pH值>7.30)的重度或极重度慢阻肺患者,hNPPV可以改善症状、降低住院需求和病死率;尤其适合于合并阻塞性睡眠障碍的患者。

      疫苗接种:

      疫苗接种是预防相应病原体感染的有效治疗手段。流行性感冒(流感)疫苗接种可降低慢阻肺患者的严重程度和病死率。

      内科介入治疗:

      慢阻肺的内科介入治疗是基于外科肺减容术的原理和患者获益分析,为减少外科肺减容术相关并发症及病死率,而开展经支气管镜肺减容术(bronchoscopic lung volume reduction, BLVR)。尽管各种BLVR技术在形式上存在差别,但其目标均为减少肺容积,改善肺、胸壁和呼吸肌力学特征。

      外科干预:

      肺移植。在过去的20年里,慢阻肺是位于肺移植首位的原发病,占全球肺移植总数的31%。慢阻肺患者经过积极充分的内科治疗(包括戒烟、充分的支气管舒张剂及激素吸入、康复锻炼、长期氧疗等)无法阻止疾病进展,不适合肺减容术或肺减容术后疾病进展时,可考虑行肺移植手术。

      (2)外科肺减容术(lung volume reduction surgery, LVRS),是指通过手术切除部分气肿的肺组织来治疗慢阻肺的手段。远期效果来看,合理选择的患者,经过LVRS可以改善患者氧合及呼吸困难症状,提高生活质量。

      双向转诊及分级管理:

      分级诊疗是我国医疗管理的发展方向。不同级别医疗机构在慢阻肺的分级诊疗中承担不同任务。基层医疗卫生机构主要进行慢阻肺预防、高危及疑似患者的识别和筛查、患者教育、康复治疗和长期随访等。二级及以上医院主要进行慢阻肺确诊、患者综合评估、戒烟干预、稳定期规范管理和治疗方案制定、急性加重期诊治、疑难危重症诊治等。终末期患者可以在社区医院、医养结合的家庭病床治疗。合理利用医疗资源,在临床实践中充分发挥不同级别医院的优势,开展双向转诊,最大程度地为慢阻肺患者提供适当的诊治照护。

      姑息治疗及终末期管理:

      疾病终末期状态是指预计生存期少于6个月的患者。姑息治疗和终末期管理是慢阻肺终末期治疗的基本要素,涵盖了症状控制、疾病终末期临终前关怀和临床关怀。然而,目前仍缺乏有效工具以精准判断慢阻肺终末期及姑息治疗的最佳时机。